Servicios especializados

Las siguientes categorías ponen de relieve nuestra capacidad para trabajar de forma colaborativa y eficaz con diversas partes interesadas. Aunque a continuación nos centramos en nuestros servicios administrativos no clínicos, nuestro ámbito de especialización va mucho más allá de los que se enumeran.

Plan de atención integral

Coordinación de las prestaciones de Medicare

La planificación de la atención a lo largo de la vida consiste en coordinar diversos aspectos de la atención y los servicios destinados a personas que han sufrido lesiones graves o padecen enfermedades crónicas. La coordinación de las prestaciones de Medicare es una parte fundamental de este proceso, ya que garantiza que la persona reciba los servicios médicos y el apoyo necesarios cubiertos por Medicare.

A continuación se enumeran algunos servicios que se incluyen en la coordinación de las prestaciones de Medicare dentro de un plan de atención integral

Servicios médicos: Coordinación con los profesionales sanitarios para garantizar que la persona reciba los tratamientos médicos, las intervenciones quirúrgicas, las terapias y los medicamentos necesarios cubiertos por Medicare.
Equipo médico duradero (DME): Coordinación de la compra, la entrega y el mantenimiento de equipo médico duradero, como sillas de ruedas, camas de hospital y equipos de oxígeno, cubiertos por Medicare.
Asistencia sanitaria a domicilio: Gestionar la contratación de auxiliares de asistencia a domicilio, servicios de enfermería especializada, fisioterapia y otros servicios médicos a domicilio cubiertos por Medicare.

Transporte: Coordinación de los servicios de transporte de ida y vuelta a las citas médicas, que pueden estar cubiertos por Medicare si son médicamente necesarios.
Planes Medicare Advantage: Ayudar a las personas a comprender y elegir los planes Medicare Advantage que pueden ofrecer prestaciones adicionales más allá de lo que cubre el Medicare tradicional.
Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare: Coordinación con farmacias y profesionales sanitarios para garantizar que la persona tenga acceso a los medicamentos necesarios cubiertos por la Parte D de Medicare.

Recursos y reclamaciones de Medicare: Ayudar a la persona a tramitar el proceso de recurso de Medicare en caso de que surjan problemas con la cobertura o los servicios.
Coordinación con otros seguros: Coordinar las prestaciones con otras pólizas de seguro que pueda tener la persona, como un seguro médico privado o Medicaid, para maximizar la cobertura y minimizar los gastos a cargo del asegurado.
Defensa de los derechos sanitarios: Actuar como defensor de la persona para garantizar que reciba los servicios sanitarios adecuados y oportunos cubiertos por Medicare.
Formación y asesoramiento: Ofrecer formación y asesoramiento a la persona y a sus familiares sobre la cobertura, las prestaciones y las opciones de Medicare.
Coordinación con profesionales del ámbito jurídico y financiero: Colaborar con profesionales del ámbito jurídico y financiero para abordar cualquier cuestión jurídica o financiera relacionada con la cobertura y las prestaciones de Medicare.

En general, la coordinación de las prestaciones de Medicare en un plan de atención integral tiene como objetivo garantizar que la persona reciba una atención completa y coordinada que satisfaga sus necesidades médicas, físicas y emocionales, al tiempo que se maximiza su calidad de vida.

Servicios de coordinación administrativa y apoyo para la reserva médica (MSA)

A la hora de gestionar una reserva médica (MSA) para los solicitantes, existen varios servicios de apoyo que se pueden ofrecer para garantizar una coordinación y una gestión eficaces. A continuación se enumeran algunos de los servicios clave:

**Gestión de casos médicos:** Coordinar la atención médica y el tratamiento del solicitante, lo que incluye concertar citas, organizar el transporte y garantizar el cumplimiento de los planes de tratamiento.

**Gestión de la medicación:** Seguimiento y gestión de los medicamentos recetados, incluyendo renovaciones, ajustes de dosis e interacciones.
**Desarrollo de la red de proveedores:** Creación de una red de proveedores sanitarios para garantizar el acceso a una atención de calidad para el solicitante.
**Revisión de la utilización:** Evaluación de la necesidad médica y la idoneidad de los planes de tratamiento y los servicios para garantizar una atención rentable.
**Revisión y pago de facturas médicas:** Revisar las facturas médicas para comprobar su exactitud y el cumplimiento de las tarifas establecidas, negociar descuentos y tramitar los pagos.

**Gestión de historiales médicos:** Organizar y mantener los historiales médicos, lo que incluye recopilar, almacenar y recuperar los historiales según sea necesario.
**Rehabilitación profesional:** Ayudar a los solicitantes a reincorporarse al trabajo mediante evaluaciones profesionales, formación laboral y servicios de inserción laboral.
**Asistencia jurídica:** Ofrecer orientación y asistencia jurídica en relación con la gestión del MSA, incluido el cumplimiento de los requisitos y la normativa de Medicare.
**Gestión financiera:** Gestionar los fondos asignados a la MSA, lo que incluye el seguimiento de los gastos, la elaboración de informes financieros y garantizar el cumplimiento de las prácticas contables.
**Coordinación con Medicare:** Comunicación con Medicare para garantizar el cumplimiento de los requisitos de notificación y la coordinación de prestaciones.

Estos servicios pueden ayudar a agilizar la gestión de una cuenta de gastos médicos (MSA) y garantizar que los beneficiarios reciban la atención y el apoyo necesarios para gestionar sus necesidades médicas de forma eficaz.

Coordinación de los servicios de seguros

El programa MSP (Medicare Secondary Payer) de Medicare se refiere al proceso mediante el cual se garantiza que Medicare no sea el pagador principal de los servicios sanitarios cuando la responsabilidad recaiga en otro plan de seguro. El programa MSP de Medicare exige que determinados planes de salud colectivos, seguros de responsabilidad civil, seguros sin culpa y planes de indemnización por accidentes de trabajo paguen las reclamaciones antes de que lo haga Medicare.

La coordinación de los servicios de seguros del MSP suele consistir en determinar cuándo otro plan de seguro es el principal, coordinar las prestaciones entre Medicare y el pagador principal, y garantizar que Medicare solo pague lo que le corresponde legalmente. Este proceso contribuye a evitar que Medicare pague de más por los servicios y ayuda a las personas a sacar el máximo partido a sus prestaciones sanitarias.

Gestión colaborativa de casos

Trabajar en estrecha colaboración con la persona encargada de la gestión de casos de enfermería.

Trabajar en armonía con otros profesionales sanitarios en un entorno colaborativo.

Interfaz no clínica

Experiencia no clínica en la gestión de casos.

Capacidad para relacionarse con el personal de las empresas autoaseguradas, los gestores de casos, los profesionales titulados y los solicitantes de indemnizaciones.